Как определить сотрясение головного мозга

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

 Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности  симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы  в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

• продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
• продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
• степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
• выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
• наличие субарахноидального кровоизлияния;

•  острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
•  промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
•  отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). редко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует. Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000). Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны:  общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения. У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). и посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты. При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:

1. Лечебная гимнастика; общеукрепляющую лечебную гимнастику с элементами вестибулярной гимнастики. Кроме того, включают упражнения на координацию движений.
2. Постизометрическая релаксация; направлена на релаксацию мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса.
3. Массаж воротниковой зоны; для улучшения кровоснабжения головного мозга и улучшения венозного оттока.
4. Рефлексотерапия; для уменьшения выраженности головной боли, повышения общего тонуса и активности.   Среднетяжелая и тяжелая Ч. диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга) – от 6 до 10 недель. Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ направлена на предупреждение гипоксии, стабилизацию гемодинамики (коррекция гиповолемии, введение вазопрессоров, гипотензивных средств), снижение ВЧД (применение осмотических диуретиков, в наиболее тяжелых случаях – возможно применение барбитуратов), купирование психомоторного возбуждения при исключении возможности развития внутричерепной гематомы (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол), профилактику эпилептических припадков (карбамазепин, дефинин в течение не более 1-2 недели Кроме того, используют нейропротекторные средства (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот). Целесообразность применения ноотропов в острейшем периоде ЧМТ вызывает сомнение, особенно у больных с психомоторным возбуждением. Однако в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ ноотропы применяют для стимуляции восстановительных процессов В реабилитации больных с тяжелыми ЧМТ особенно велика роль так называемой мультидисциплинарной реабилитационной команды: центральной фигурой которой является больной и его семья. В эту команду входят врач-реабилитолог, который осуществляет общее руководство этой командой, реабилитационная сестра, инструктуры и методисты ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации (occupational therapist), логопед (speech и language pathologist), клинический психолог, нейропсихолог, социальный работник и консультант. Реабилитационные мероприятия у больных с тяжелыми ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и при отсутствии витальных нарушений.  Продолжительность ранней реабилитации среднетяжелой и тяжелой ЧМТ может продолжаться от 1 до 3 месяцев. Основные задачи реабилитации в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ заключаются в следующем (Карасева Т.А., 1994; McMillan, Greenwood, 1993):

• Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
• Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей. С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен. Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки. Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней. Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором  бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы. Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.   Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур. Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп. Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений. Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности. Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).   Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга. Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:

• грубые сердечно-сосудистые расстройства;
• значительная неустойчивость артериального давления;
• выраженная сердечная недостаточность.  При угнетении сознания начинают применять пассивные дыхательные упражнения, выполняемые методистом и направленные на стимуляцию выдоха и вдоха. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки больного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота). По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнении к описанным выше пассивным упражнениям, выполняемом только методистом, больной начинает активно ему помогать, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота Затем переходят к активно-пассивным дыхательным упражнениям, направленным на преимущественную вентиляцию нижней доли правого и левого легкого, используя для этого специальную укладку больного  и локальное сопротивление движению ребер во время вдоха. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом, без натуживания и длительной задержки дыхания на вдохе. Массаж используют методику общего массажа для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функции.         Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться различные её последствия, морфологической основой которых являются тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит), ликворные нарушения (гидроцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы). К числу основных клинических последствий ЧМТ: относятся дефицитарные синдромы (параличи и парезы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения функции черепных нервов); синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы – астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический, психопатоподобный синдром); посттравматическая эпилепсия; вегетативная дисрегуляция (вегетососудистые,  вегетовисцеральные, обменно-эндокринные синдромы). Продолжительность реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах тяжелых ЧМТ зависит от возраста больных, тяжести травмы, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений и может продолжаться от 1 года до 2 лет В этом периоде, также как в остром периоде по-прежнему чрезвычайно актуальным является применение активных дыхательных упражнений, направленных на увеличение экскурсии легких, обучение больных откашливанию там, где это возможно (Ellis, 1990; Hough, 1991).   Программа медикаментозной терапии применяется с учетом ведущего клинического синдрома и направлена на:

• нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
• улучшение метаболизма ткани  мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
• купирование ликвородинамических нарушений,
• предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
• борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
• коррекцию психопатологических проявлений.   Программа коррекции постуральных нарушений. Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела. При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:

• Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
• Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

 Программа коррекции двигательных нарушений.

 Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Нервно-мышечная электростимуляция.

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

Новые технологии.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

 использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая  обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как  увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

 Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

• лечение положением,
• специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
• избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
• физиотерапию (магнитотерапия)
• термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
• гидротерапия (вихревые ванны),
• прием миорелаксантов,
• локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
• интратекальное введение баклофена,
•  Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.  В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях. Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию. Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997). Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде). Эффективным средством снижения спастичности является  лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с.  Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10  мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).

   Посттравматическое вегетативное состояние. Наконец, необходимо остановится на одном из неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ – посттравматическом вегетативном статусе (ВС), который определяется как состояние, наблюдающееся у больных с тяжелой ЧМТ после длительной комы и характеризующееся относительной стабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознании Клинически ВС проявляется следующим образом:

• Больной лежит с открытыми глазами или открывает их на болевые раздражения.
• На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует.
• Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
• Нарушен цикл сна и бодрствования.
• Краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна.
• Характерны декортикационная поза, примитивные двигательные феномены (оральный гиперкинез).

Источник: volynka.ru

Сотрясение головного мозга: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Сотрясение головного мозга – это функционально обратимая форма закрытой черепно-мозговой травмы без органических повреждений головного мозга, возникшая из-за ушиба, удара и в редких случаях в результате резкого движения головой.

Причины появления сотрясения головного мозга

Сотрясение мозга может стать следствием дорожно-транспортного происшествия, падения, бытовых, спортивных и производственных травм, а также травм, полученных в результате уличных драк и столкновений во время массовых мероприятий, воздействия взрывной волны. Даже незначительная, казалось бы, травма головы может привести к сотрясению мозга. Таким образом, факт наличия травмы уже может говорить о возможном сотрясении.

Механизм сотрясения головного мозга точно не известен. Вероятнее всего, в результате травмы возникают определенные проблемы с работой нервных клеток мозга (нейронов). Предполагают, что происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. Считается, что из-за сотрясения возникает временное нарушение межнейрональных связей. Может появиться легкое смещение слоев мозговой ткани, ухудшиться их питание и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами, что и способствует развитию функциональных нарушений. При этом макроскопические и гистологические изменения ткани мозга не обнаруживаются. Если с течением времени состояние пациента продолжает ухудшаться, а более тяжелые формы черепно-мозговой травмы исключены, то необходимо искать другие причины имеющихся симптомов – психологические проблемы, психические заболевания, побочное действие лекарств или другие сопутствующие заболевания.

Классификация заболевания

По Международной классификации болезней (МКБ-10) сотрясение головного мозга имеет код S06.0. Данная нозология является одной из клинических форм черепно-мозговой травмы. Сотрясение легкой степени. У пострадавшего нарушения сознания нет, но могут наблюдаться дезориентация, головная боль, головокружение, тошнота на протяжении первых 20 минут после травмы. Затем общее самочувствие приходит в норму. Возможно кратковременное повышение температуры тела (37,1-38°С).

Сотрясение средней степени тяжести. Хотя потери сознания у пострадавшего нет, могут наблюдаться такие патологические симптомы, как головная боль, тошнота, головокружение, дезориентация. Все они продолжаются более двадцати минут. Может отмечаться кратковременная потеря памяти (амнезия), чаще всего это ретроградная амнезия с потерей нескольких минут воспоминаний, предшествовавших травме.

Сотрясение тяжелой степени. Обязательно сопровождается потерей сознания на короткий промежуток времени, как правило, от нескольких минут и до нескольких часов. Пострадавший не помнит, что случилось — развивается ретроградная амнезия. Патологические симптомы беспокоят человека на протяжении 1-2 недель после травмы (головная боль, головокружение, тошнота, быстрая утомляемость, дезориентация, нарушение аппетита и сна).

Симптомы сотрясения головного мозга

Физические (соматические) симптомы:

• головокружение в состоянии покоя, которое при перемене положения тела, повороте или наклоне головы усиливается – это объясняется нарушением циркуляции крови в вестибулярном аппарате;
• пульсирующая головная боль;
• тошнота;
• однократная рвота;
• учащенное дыхание, тахикардия;
• нечеткость зрения или двоение в глазах;
• мелькание мушек или звездочек перед глазами;
• нарушение равновесия;
• повышенная чувствительность к свету или шуму;
• звон, шум в ушах.

Поведенческие, эмоциональные симптомы:

• сонливость;
• повышенная утомляемость или общая слабость;
• раздражительность;
• депрессия;
• тревожность;
• избыточное количество часов сна;
• трудности засыпания.

Когнитивные симптомы:

• заторможенность и нарушение координации движений;
• кратковременная спутанность сознания;
• замедленная бессвязная речь;
• трудности концентрации внимания;
• трудности запоминания.

Диагностика сотрясения мозга

Диагноз сотрясения головного мозга устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и исключении более тяжелой черепно-мозговой травмы. В первые часы после сотрясения мозга у пострадавшего расширены или сужены зрачки — черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Пострадавший жалуется на боль при движении глаз в стороны, наблюдается мелкий горизонтальный нистагм (непроизвольные дрожательные движения глазных яблок), если отвести глаза в самые крайние положения. Может выявляться легкая асимметрия сухожильных рефлексов, шаткость в позе Ромберга (ноги вместе, прямые руки вытянуты вперед до горизонтального уровня, глаза закрыты). Уровень сознания оценивается по шкале комы Глазго и составляет 14-15 баллов.

Перечень лабораторных исследований включает:

• общий анализ крови;

  Источник: www.invitro.ru

  Патогенез

  При сотрясении происходит нарушение межнейрональных связей. Патологическому воздействию при сотрясении поддается вся ткань мозга. Этому сопутствует потеря сознания без повреждения мозговых структур, через время диффузное нарушение функций ослабевает. Возникают некоторые признаки очаговых нарушений.

  Классификация

  Сотрясение классифицируют на три степени:

  1.  Легкая степень. Пострадавший находится в сознании, в течение получаса после травмы типичные жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, дезориентацию в пространстве. По истечении получаса состояние нормализуется. 2.  Средняя. Сознание сохраняется, возникает кратковременная потеря памяти, симптомы сходны с легкой степенью, сохраняется головокружение, может быть головная боль, тошнота, пострадавший дезориентирован в пространстве. 3.  Тяжелая степень. Для нее характеры потеря сознания, длящаяся пару минут, может несколько часов, сопровождается ретроградной амнезией. Симптомы головной боли, головокружения, тошноты, дезориентации в пространстве могут оставаться на две или три недели, возникают проблемы со сном, снижение аппетита. К появлению сосудистой деменции приводят органические поражения головного мозга. Это вторичное заболевание, то есть возникающее на фоне какого-либо патологического процесса. Основная причина − перенесенный ишемический или геморрагический инсульт.

  Причины

  Причинами становятся травмы, полученные в:

  Симптомы сотрясения мозга

  Общие симптомы:

  Пострадавший жалуется на провалы в памяти, головокружение, шум в ушах, двоение в глазах, интенсивную головную боль, тошноту, доходящую до рвоты, быструю утомляемость. Отмечается нарушение сна, дневная сонливость, раздражительность, эмоциональная лабильность. После травмы появляется спутанная речь, кратковременная потеря памяти (ретроградная, антероградная амнезия), повышенная чувствительность к свету, шуму, нарушается равновесие, движения нескоординированные, обоняние и вкус утрачивается.

  Симптомы, которые могут беспокоить более длительный период:

  Источник: newhospital.ru